中新网四川新闻1月7日电 (曾念)近年来，泸州市全力织密健康防护网，加强慢性病健康管理，让医防协同、医防融合的守护力量真正落到实处。

　　创新模式，构建慢性病综合防治体系

　　慢性病防治是关系千家万户健康福祉的民生工程，也是一项需要长期坚持、久久为功的使命任务。

　　“十四五”期间，市卫生健康委聚焦工作体系完善，细化医疗机构履行公共卫生职能、机构协同机制建设、拓展融合服务内涵等方面，出台系列政策。各区县结合实际制定医防协同、医防融合工作实施方案，并在医共体管理体系组织架构中，明确专业公共卫生机构的管理定位，确保有效支撑职能落地。通过管理体制的有机、有效融合，为医防融合各项工作任务畅通机制打下了坚实基础。2024年，泸州市率先在全省成立医防协同和医防融合专业委员会，重点在慢性病防控领域探索投入少、易复制、效果显、受益广的医防协同、医防融合泸州模式。

　　慢性病防治“地基”打牢后，泸州趁热打铁，循着全生命周期健康守护蓝图迈进。

　　2025年初，泸州市研究制定《泸州市慢性病医防融合工作实施方案》，细化各项重点工作任务和目标，深入区县综合医疗机构、基层医疗机构和疾控机构专题调研慢性病防治工作。随即，市卫生健康委指导泸州市人民医院牵头组建全市慢性病医防融合指导中心，下设涵盖糖尿病、心脑血管疾病、慢阻肺、肿瘤等8个重点慢性病病种的专项工作组。工作组由省、市级专家担任顾问，市级医院专科骨干任组长。

　　“指导中心承担制定标准化慢性病防治流程、专业技术指导、培训等职责。”市卫生健康委疾病预防控制科相关负责人介绍，以指导中心为“中央枢纽”，疾控机构扛起慢性病质控管理重任，综合医院主攻治疗与康复核心环节，基层医疗机构借力现有家庭医生签约模式等抓实院外健康管理，多方协同发力构建起“专业引领、分级负责、全程管理”的立体化慢性病综合防治体系。

　　通过上下联动、分级分类管理，泸州慢性病规范管理率持续提升。截至目前，全市基层医疗卫生机构在管慢性病高危人群达到81.16万，累计退出管理109.17万人次；人均预期寿命稳步提升，重大慢性病过早死亡率得到进一步控制。

　　协同发力，贯通全生命周期服务链

　　泸县方洞镇新联村村民黄云会(化名)的丈夫因脑出血长期卧床、行动不便，定期换药成了一大难题。随着换药时间临近，焦急万分的黄云会来到泸县人民医院医共体方洞分院寻求帮助。方洞分院当即安排所属社区的家庭医生与她联系，为其丈夫提供延续护理服务，并预约了下一次上门服务时间。这不仅是服务方式的改变，也映照出泸州慢性病防治的民生温度。

　　在深化医防协同、医防融合上，泸州多点发力，一批可推广的经验铺陈开来。以泸县为例，其深化紧密型县域医共体建设，以家庭医生签约服务为抓手、慢性病一体化门诊和专病门诊为载体，探索以高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、腰椎间盘突出、6个月内新发脑卒中“五病”为引，以领导包片、家医包村、专科包病“三包”为核，以管理、人员、服务、评价“四融合”为要的服务路径。全县管理“5+”病种库患者13万余人，管理率达85.60%。

　　慢性病管理服务持续深化，民生暖意不断延伸。泸州深耕医防融合服务内涵，组建城市医联体3个、专科联盟23个、远程医疗协作网1个、5个区县建设紧密型县域医共体，覆盖全市400多个医疗机构；推进基层医疗卫生机构标准化建设，实现达标乡镇卫生院和村卫生室全覆盖，形成县级30分钟、镇级20分钟、村级10分钟的慢性病诊治医疗服务圈；组建906个家庭医生团队，全面推行长期处方、老年人上门随访等服务，让签约居民享受更加稳定、贴心的健康管理，签约居民满意度达99%。

　　系列举措的实施，构建起“院前预防—院中规范施治—院后精细管理”的闭环体系，实现慢性病全生命周期防、治、管。

　　站在新起点，泸州市擘画“十五五”慢性病健康管理提质新蓝图：基层慢性病全流程服务覆盖，慢性病系统连续服务模式在基层广泛应用。

　　具体而言，成立慢性病防治质控中心，研究制定全市慢性病医防融合工作评估指标；制定出台慢病分级诊疗指南规范，明确区域内双向转诊标准及流程，建立完善双向转诊疾病诊疗目录；推动各区县在紧密型医联体框架下，建立“慢性病管理中心—基层管理站—村卫生室”三级管理网络，细化明确各级功能定位。发挥综合医院“诊疗支撑”作用，通过医联体、专科联盟等形式，向下转诊稳定期患者，并接收基层上转的疑难患者；基层医疗机构全面承担辖区内居民健康档案管理、高危人群筛查、患者随访、用药指导、生活方式干预等健康服务。推进全市“智慧医疗大数据平台”应用，打通综合医疗机构、疾控机构和基层医疗卫生机构慢性病数据通道，实现“上转有标准，下转有方案”，为居民提供更加优质、高效、便捷的慢性病防治服务，增强居民健康获得感。(完)