中新网四川新闻11月5日电 (王利文)“老年人往往一身多病，只到一个专科诊室就诊，很难完整解决所有疾病问题。”成都市第五人民医院老年医学科学科带头人裴作为一语道破高龄患者就医的普遍困境。
随着老龄化程度加深，多病共存、用药繁杂、诊疗碎片化，成为困扰老年群体和家庭的现实难题。作为四川省老年区域医疗中心、成都市属首家国家临床重点专科建设项目单位，该医院以中心为枢纽，把老年综合评估、多学科协作和分级诊疗打通，既在院内建成固定化诊疗平台，也向基层输出标准与巡讲。该院老年医学科创新推行主诊医师负责制与中心制平台整合，为银发群体打造了一条从门诊、住院到院后随访的全周期诊疗链条。
裴作为提供了一组数据：60岁以上老年人共病发生率超过50%，80岁以上患者平均患病超5种。以往分科诊疗，患者可能只在单一专科接受治疗，其他基础病被忽视，既影响疗效又增加经济负担。
针对这一痛点，科室充分利用医院推行的主诊医师负责制：同一主诊组从门诊、入院、住院到出院随访全程负责。科室内设老年心血管、呼吸、消化、神经、内分泌等亚专业组，并配备常驻临床药师、营养师、康复师和心理治疗师，患者入院当日即可实现一站式诊疗。针对院后管理难点，科室医护人员通过线上答疑、电话随访等方式主动管理，让医疗关怀从院内延伸到家庭。
“除了基础病多，视力听力下降、认知障碍、焦虑抑郁以及衰弱、肌少症等隐性问题极易被忽视。”该院老年医学科呼吸主诊组组长李婷副主任医师说，老年患者多重用药问题同样突出，很多老年人因服用多种药物，不仅容易重复，还可能产生相互作用。
80多岁的张大爷(化姓)患有糖尿病、高血压、冠心病、慢阻肺，日前因心衰合并肺部感染入住该院老年医学科。与过去在多个专科间辗转不同，这次由主诊团队牵头，联合药师、营养师、康复师和心理医师共同评估，制定了涵盖急性期治疗、用药重整、功能维护和出院随访的全周期方案。治疗期间，护理团队精心照护预防压疮和血栓，手把手指导张大爷使用吸入制剂，并对陪护人员进行居家照护培训。
出院前，团队对其用药清单进行全面梳理，避免多重用药风险。“住院日明显缩短，功能也得到了很好维护。”李婷说，这种“统一沟通、动态评估、全程跟进”的模式，有效解决了老年人因听力下降、记忆减退而反复重复病情的困扰。
在临床服务不断优化的同时，科室依托研究型医院建设推动科研与临床融合。该院老年医学科2025年获评四川省老年区域医疗中心、入选国家临床重点专科建设项目，今年受国家老年医学中心邀请撰写并拍摄老年综合评估教学教程。“通过大量临床经验总结，我们能更好地发挥国家临床重点专科的作用，把编制的教程和拍摄的视频向全国同行推广。”裴作为表示。
此外，该科室积极发挥引领作用，通过医联体转诊、基层驻点帮扶、远程会诊等方式，将国家级诊疗标准下沉至乡镇卫生院，带动区域老年医疗服务能力提升。裴作为表示，科室下一步将重点布局80岁以上高龄共病全周期管理和中西医结合诊疗，持续夯实区域老年健康保障，让银发群体在家门口就能获得优质、连续、一体化的医疗保障。(完)
