中新网四川新闻6月30日电(陈默 张蕾)在成都京东方医院老年科门诊，一幅标注着“膳食营养与慢病管理关联图谱”的科普展板格外醒目。近年来，该院老年医学团队探索构建的“全周期健康管理体系”，通过整合多学科医疗资源与居家照护网络，为老年慢病患者打造从临床诊疗到生活照护的连续性服务链条。这一模式以循证医学为基础，将标准化诊疗流程与个性化照护方案相结合，在实践中形成可复制的老年健康管理范式。
多学科协作：打破单一诊疗的局限性
87岁的黄婆婆因多重慢性疾病导致恶病质状态入院时，临床评估显示其拒绝进食的背后存在生理与心理多重因素。老年医学科联合营养科、临床心理科组成专项团队：营养科根据其义齿磨损情况及疾病代谢特点，设计低温慢炖鱼糜等高蛋白流质化膳食方案；心理干预团队通过回忆疗法缓解其对疾病的焦虑情绪。护理人员制作的“分阶段进食指导手册”中，详细记录着将蛋白粉融入山药泥的具体配比，并标注每日能量摄入需达到基础代谢率120%的专业建议。经多学科联合干预，三个月随访数据显示，老人体重回升3.2公斤，自主进食依从性提升65%，复查生化指标提示营养状况显著改善。
75岁的慢阻肺病合并2型糖尿病患者涂先生的案例更具代表性。当空腹血糖监测显示13.6毫摩尔每升时，医疗团队首先通过血酮体检测、电解质分析排除酮症酸中毒等急性并发症，随后制定“呼吸-代谢协同管理方案”。内分泌科与临床营养科联合评估显示，用150克蒸红薯(生重)替代100克精制白米饭，并搭配50克瘦牛肉的膳食调整方案，在控制餐后血糖波动方面具有临床可行性。经三个月规范管理，患者糖化血红蛋白从8.5%降至7.3%，6分钟步行距离从80米延长至210米，呼吸科随访显示其肺功能指标较前稳定。老年医学科主任周焱展示的临床路径表中，此类经多学科论证的个性化方案已形成“血糖-膳食-运动”三位一体的标准化诊疗模板。
连续性照护：构建院内外健康接力机制
在该管理体系中，出院评估并非照护终点。黄婆婆出院当日即接入“家庭健康管理云平台”，护理团队通过智能设备采集其每日膳食摄入、体重变化等数据，每两周由营养科根据《中国老年患者肠内营养支持专家共识》更新一次营养方案。涂先生家中的制氧机配备远程监控模块，去年冬季寒潮期间，医护团队通过云端数据发现其夜间血氧饱和度波动，及时调整氧流量参数至2升每分钟，并同步推送根据《中国2型糖尿病防治指南》制定的“冬季防低血糖膳食指南”，其中15克坚果(约10颗花生)搭配100克无糖酸奶的睡前加餐方案，经临床营养软件测算可提供约8克优质蛋白且升糖负荷(GL)≤10。
营养治疗的生活化转化是该模式的核心特色。老年医学科编制的《慢病膳食图谱》中，每个食谱均标注营养素构成(如碳水化合物占比50%、脂肪25%、蛋白质25%)、升糖指数(GI)及疾病适配指数。涂先生的家属通过科室提供的"碳水化合物换算工具"得知，150克蒸红薯(GI=77)的碳水化合物含量相当于80克熟米饭，搭配富含膳食纤维的凉拌芹菜可延缓血糖上升速度。科室开发的"膳食记忆疗法"，将患者年轻时的家乡菜谱进行适老性改良，如把糯米糍粑替换为山药杂粮糕，既保留饮食文化记忆，又通过添加魔芋粉将GI值从87降至54。
科学管理成效与行业价值
数据显示，接受全周期管理的老年患者群体，近一年急性发作率较传统管理模式下降38%，生活自理能力评分提升27%，糖化血红蛋白达标率(HbA1c<7.0%)从41%升至68%。该模式已被纳入成都市老年健康服务体系建设试点项目，其构建的"评估-干预-监测-调整"闭环管理机制，经四川省老年医学会专家论证，认为“在解决老年慢病多重用药、营养管理等难点问题上具有临床参考价值”。
业内专家指出，这种将临床诊疗与生活照护深度融合的模式，其核心价值在于通过多学科专业评估规避医疗风险——如黄婆婆案例中对恶病质诱因的系统排查、涂某案例中对高血糖状态的急症鉴别，以及膳食方案中对升糖指数与摄入量的精准把控，均体现了循证医学原则。目前该模式已形成《老年慢病营养管理操作规范》等标准化文件，为基层医疗机构提供可复制的技术路径。(完)
